Уроки трагедии «Курска»

00gzckt1[1]Прошло десять лет со дня трагедии в Баренцовом море, но споры об этой трагедии не утихают. Казалось бы уже и лодку подняли, и правительственная коммисия  сделала свои выводы, но ни кому не верится что такое могло произойти.


Такие трагедии кажутся невозможными, ведь многие и многие люди работали над тем, что бы такое не могло случиться. Однако, жестокая правда, не укладывающаяся в сознание заключается в том что  многие люди не работали над тем, что бы это не произошло. Именно ужас свершившегося и страх за себя не дает объективно сделать выводы из прошедшего. И  тогда возникает теория заговора, версии  торпедных атак американцев и столкновение с другими подводными лодками.


Модернизированая версия бритвы Окамма гласит: «Не нужно искать заговор там, где всё объясняется  разгильдяйством». По моему мнению разгильдяйство на всех уровнях и  есть причина катастрофы Курска. Это мнение лишь укрепилось после прочтения книги Вице-адмирала Валерия Дмитриевича Рязанцева «В кильватерном строю за смертью». Удивительнно толковая и взвешенная книга, которая полезна не только тем кто интресуется флотом, но и всем, кто интрересуется управлением. Мне показалось, что сделать уроки из этой трагедии не мешает. Книга требует многоуровнего осмысления, но я остановлюсь пока что на причинах аварии и ошибках приведшим к катастрофе.


Теория катастроф


Катастрофы случаются при одновременном измении сразу нескольких параметров системы.  Немного тут, немного здесь и вдруг все рушится, хотя еще вчера послабления и эти незначительные измения проходили. В ситуации с Курском сошлись сразу несколько таких «послаблений», которые и привели к гибели лодки.  Рязанцев в своей книги приводит следущие причины:



  1. Неподготовленость экипажа к обращению с торпедами на сильном окислителе;

  2. Конструктивные недостатки подводной лодки;

  3. Несоблюдение порядка регламентных работ по обслуживанию вспомогательных систем лодки;


Несмотря что третья причина и стала тем самым «гвоздем» из-за которого случилась катастрофа, она бы  не произошла не будь всех трех причин случившихся разом.   При этом Рязанцев, сам принимавший участие в расследовании утверждает что причина взрыва, данная в официальном заключении («негерметичность швов бака окислителя торпеды») не является критической для этой катастрофы.


Конечно главной причиной катастрофы является несовершенство управления на всех уровнях. Но прежде чем обсуждать управление рассмотрим вкраце хронику событий.


Хроника катастрофы Курска


По версии Версия Вице-Адмирала Рязанцева  катастрофа  подводной лодки Курск развивалась следующим образом.


20 июля 2000 на борт подводной лодки были загружены  две боевые торпеды на сильном окислителе две боевые  65-76А и одну  и учебно-практическую  торпеды на сильном окислителе (перекись водорода).  Никаких ударов либо протечек не было зафиксировано при этом. Практическая торпеда отличается от боевой отсутствием боевой части, но взрывается она тем не менее достаточно мощно.


11 августа, за день до взрыва, была выполненна подбивка резервуара воздуха высокого давления. Эта операция сродни подкачке шин автомобиля перед поездкой — ничего особенного если бы... воздух не был бы грязным.  Грязным воздухом в системе высококого давления был с очень большой вероятностью, поскольку перекисные торпеды никогда до этого не использовались на  Курске, поэтому за 5 лет там скопилась пыль, металическая стружка, а главное масло.   Весь этот дает при соприкосновении с перекисью водорода бурную реакцию с выделением тела.  Обезжиривание торпедного инструмента, воздушных шлангов и систем технического воздуха производится ежегодно под наблюдением корабельной комиссии, однако, как установил Рязанцев в  «Акте проверки и обезжиривания трубопроводов технического воздуха» АПЛ «Курск» от 15 декабря 1999 года подписи членов корабельной комиссии и командира подводной лодки фальшивые. Из этого следует абсолютно достоверный вывод о том, что на «Kypcке» длительное время системы технического воздуха не эксплуатировались и не обезжиривались.


Однако до установки в торпедный аппарат ничего произойти не могло, поскольку воздушный резервуар закрыт запирающим воздушный клапаном. Ориентировочно в 11 часов 25 минут  12 августа торпеда была установлена в торпедный апппрат.   При установке в торпедный аппарат открывается запирающий клапан и  снимается первая ступень предохранения воздушного куркового крана. Курковый клапан — это факически спусковой крючок торпеды.  В момент выстрела автоматически снимается вторая ступень предохранения воздушного куркового крана, и воздух высокого давления мгновенно подается на все исполнительные механизмы торпеды и в пусковые баллоны окислителя и горючего. Однако, если курковый клапан будет чуть приоткрыт, то воздух начнет поступать по чуть-чуть в пусковые резервуары окислителя и топлива (керосина). Собственно и это не страшно, если конечно воздух чистый.


Поэтому при установке в торпедный аппарат нужно визуально проверять положение куркового клапана. Однако этого, по видимому, сделано не было, поскольку экипаж не был обучен обращению с этими торпедами. Фактически они её видели в в первый раз.  А найденая Рязанцевым обгоревшая инструкция и вовсе была от других торпед и для другой подводной лодки. Фактически она использовалась для отмазки при «проверке».


Таким образом через 1,5-2,5 часа грязный воздух проник в пусковой резервуар окислителя торпеды и там началась реакция, которая привела к взрыву сначала пускового резевуара окислителя, затем пускового керосина и после чего и всго окислителя и керосина. Этот взрыв эквивалентен примерно 300 кг. тротила.


В 11 часов 28 минут 32 секунды взрыв торпеды  разрушил часть торпедного аппарата, но  прочный корпус подводной лодки и корпус торпедного аппарата внутри 1-го отсека выдержали силу этого взрыва и остались целы.  Взрывной волной убило всех подводников первого носового отсека и контузило тех, кто находился во втором.


На том, что контузило тех, кто находился во втором, командном отсеке, стоит остановится подробнее. Дело в том, что этого не могло быть по правилам живучести корабля. Переборки для того и существуют, что бы защищать отсеки и локализовывать угрозы. Однако, конструкция лодки была такова, что при стрельбе торпедами, особенно при залповой стрельбе, для предотвращения критического повышения давления в первом отсеке теребовалось открыть переборочные двери либо   преборочные захлопки.


Таким образом при взрыве в первом отсеке оказались контужено все командование, находившееся во втором отсеке. Лодка потеряла управление и, получив сильный дифферент на нос, поскольку первый отсек начало заливать через дыру вокруг торпедного аппарата, начала погружаться погружаться. После взрыва реакторы автоматически отключились, но лодка двигалась по инерции постепенно заваливаясь на нос. Через две минуты  пятнадцать секунд, лодка столкнулась с дном на скорости 3 узла под углом 40-45 градусов, и креном на правый борт. Носовая часть подводной лодки смялась, а трубы торпедных аппаратов разрушились. Взрыв боевых торпед в торпедных аппаратах и на стелажах первого отсека разорвал прочный корпус подводной лодки  и смел все что было в первом по третий отсеках.  Лодка завалилась на бок и продолжала двигаться по дну еще почти 30 метров, сминая внешний легкий корпус (отсюда следы от «рулей вражеской лодки» на боку).

1307642249_545382_82[1]


Пока лодка падала на грунт, еще можно было продуть баластные цистерны, дав команду из резервного командногопункта из третьего отсека и попытаться всплыть. Однако такую команду дают только из центрального пункта, но он был уничтожен. Подводники не были обучены действовать в такой ситуации, и такая ситуация никогда не отрабатывалась. К сожалению и после курска никаких измений в руководства по живучести не было внесено.


Оставшиеся подводники перешли в девятый отсек, но приняли решение ждать помощи, поскольку справедливо считали, что потонули на мелководье «на глазах» у множества судов. Возможно, что часть их могла спастись, или хотя бы подать знак, как в фильме 72 метра. Но увы, эта история уже возможностях, а не о том, что могло бы быть.


Невыученые уроки


К сожалению,  ничего экстраординарного, того чего бы никто не знал,  из этой трагедии извлечь сложно. Бывает, что случается нечто еще не исследованное, например эффект который погубил американскую подводную лодку Трейшер, из чего можно вынести нечто дополнительное. Тут же просто следовало не нарушать инструкции и здравый смысл.


Особое внимание следует уделять обучению персонала, работающего с опасной техникой. К сожалению, это обучение не проводилось, и наверх подавались только те сигналы, которые командование хотело. Собственно это и есть основной дефект управление. Слишком сильны традиции в России, особено в армии на на флоте,  выдавать картинку, которое хочет начальство. В ход идут и подлоги актов, и "наведение красоты" вместо  реального обучения. Надо сказать что и командование последовательно в проведении политики «красивой картинки» и не хочет видеть никаких отрицательных сигналов. Все это приводит к потере управления, поскольку теряется обратная связь. Система без обратной связи обречена.


Надо сказать, что и в гражданской жизни, управление часто поставлено похожим образом. Это происходит как на уровне государственного управления, так и во многих крупных компаниях. Наверх подается только положительные сигналы, а любые попытки показать реальную ситуацию жестоко наказываются.


Результаты расследования гибели Курска, так же были подогнаны под нужную картинку. Виновным оказался некий сварщик, делавший торпеду, на уже не существующем заводе. Те же кто эксплуатировал эту торпеду и те, кто проектировал с ошибками подводную лодку никаких выводов, похоже, не сделали. Ну разве что сняли с вооружения эту торпеду до этого не дававшую сбоев. Поскольку любое оружие опасно, мы рискуем остаться вовсе без вооружений, если не будем корректировать порядок обращения с ним.


Конечно стоило бы поговорит и о стратегических аспектах управления, например для чего нужен России флот. Но, пожалуй это тема выходит за рамки этой темы.


Этa cтатья была опубликована на сайте Искусство Организации Можно оставить комментарии здесь, а можно прокомментировать непосредственно на сайте.

Отличная статья!

>Поскольку любое оружие опасно, мы рискуем остаться вовсе без вооружений, если не будем корректировать порядок обращения с ним.

Вообще опасно любая техническая система. Вдалбливание в голову персонала, правильных приемов и того факта, что ошибочные действия могут быть не безопасны главнейшая задача.

Вопрос только на сколько сами инструкторы в данном случае понимали где именно они косячат и чем это может закончится.
Судя по поддельным актам они как-то сами не очень хорошо понимали, что творят.
Всегда есть то, за что точно наваляют по шапке ("срыв" боеготовности за неприемку лодки и экипажа) и то, что может пройти. Ну вот не было никогда этих торпед на лодке и могло не быть вовсе. И тогда бы картинка была прекрасной.

Однако за мирное время мы потеряли 5 подводных лодок. Что будет во время, не дай Бог, войны?
>Ну вот не было никогда этих торпед на лодке и могло не быть вовсе. И тогда бы картинка была прекрасной.

Предполагается, что в цепочке исполнения приказа "загрузить торпеды на сильном окислителе" должен быть человек который понимает, что нужно сделать, что бы все прошло без эксцессов. В случае если такого человека нет, то цепочка управления должна выявить этот факт и блокировать выполнения действий которые не известно как надо делать.

Мечты... мечты...
Рязанов пишет, что когда эти торпеды загрузили никто не знал, как их подключить. Позвали моряка-сверхсрочника, с соседней лодки, что бы он помог. Он единственный кто спросил "А что никто не умеет обращатся с этими торпедами"?
Вот уверен, что если бы такая ситуация возникла бы у немцев, то они не стали бы рыпаться, а накатали бы доклад руководству, что мол отсутствует обученный персонал и требуется обучение. И сидели бы ровно на попе, пока руководство бы искала бы адекватных инструкторов.

А у нас менталитет толкает на самостоятельный поиск решения. В целом это дает выигрыш - то, что могло не решится быстро решается методом "на коленке", но к сожалению в ряде случаев приводит к катастрофам.
Если бы наши накатали доклад - они "сгнили бы на плацу". Самостоятельный поиск решения (смекалка) и геройство не от хорошей жизни, а средство затыкания дыр в управлении.
>Самостоятельный поиск решения (смекалка) и геройство не от хорошей жизни, а средство затыкания дыр в управлении.

Естественно.
Руководители имеют тот же самый менталитет, что и подчиненные и неумение/нежелание решать проблемы "на коленке" рассматривают как признак непрофессионализма.